Formulär - Bli fodervärd

Namn Fyll i ditt namn (Obs! Endast ett namn per fodervärdskap)

Personnummer Fyll i ditt personnummer på den som betalar

Adress

Postnummer och ort

Telefon Skriv ditt telefonnr inkl. riktnr.

Epostadress

Djur Vilket djur gäller fodervärdskapet?

Vilken kategori av fodervärdskap vill du teckna? När inbetalningen för ditt fodervärdskap kommit oss tillhanda skickar vi ut materialet.

Brons - 100 kr/mån i 12 månader eller 1.200 kr/år
Silver - 150 kr/mån i 12 månader eller 1.800 kr/år
Guld - 200 kr/mån i 12 månader eller 2400 kr/år
Platina - 500 kr/mån i 12 månader eller 6000 kr/år

Ska du ge bort ett fodervärdskap? Skriv till vem samt dennes adress och vart diplom m.m. ska skickas (obs! endast en person per fodervärdskap)

På vilket sätt vill du skänka beloppet? Märk din inbetalning med "Fodervärd"

Skänka hela summan direkt - BG 900 4607
Månadsvis via autogiro i 12 månader (En blankett för påskrift skickas till er)

För dig som vill skänka via Autogiro - personnummer åååå-mm-dd-xxxx

För dig som vill skänka via Autogiro - bankkonto Bank + kontonummer

Vid gåva - vad vill du att det ska stå på diplomet?

Något ytterligare som vi ska veta?